流产

　　内分泌失调　雌激素过多与孕酮不足亦为早期流产的原因因在妊娠～周正处于胎盘形成代替妊娠黄体功能的时期易有内分泌失调尤以黄体功能不足此外甲状腺素缺少使细胞的氧化过程遭受障碍以及甲状腺机能亢进与糖尿病等皆易发生流产

　　胎盘异常与胎盘内分泌不足　早期妊娠时的蜕膜炎可使底蜕膜出血或增生绒毛上皮细胞及蜕膜细胞被溶解绒毛内血管阻塞影响营养物质的吸收与运送以致孕卵从附着处分离出血而流产此外如胎盘内巨大梗塞可使胎盘功能降低影响胎儿生存；而前置胎盘胎盘绒毛水肿变性致成流产者亦不少见妊娠后母血中β-hCGhPLPE雌酮早孕时如这些激素值下降则%流产

　　血型不合　由于以往妊娠或输血致Rh因子不合的ABO血型因子在母体中产生抗体此次妊娠由胎盘进入胎儿体内与红细胞凝集而产生溶血以致流产

　　精神神经因素　如惊吓严重精神刺激等也都可致成流产近年来通过研究认为噪音与振动对人的生殖有定影响

　　母体全身性疾病

　　（）严重的急性传染病和感染疾病：如大叶性肺炎多伴发生高热导致子宫收缩或/和胚胎死亡均可致流产

　　（）慢性疾病：严重贫血心脏病心力衰竭可引起胎儿缺氧窒息而死亡；慢性肾炎严重高血压可使胎盘发生梗死或早剥离而引起流产

　　（）营养不良或药物中毒：如维生素缺乏特别是维生素E—生育醇的缺乏汞铅酒精及吗啡等慢性中毒均可引起流产

　　生殖器官疾病　子宫畸形如双角子宫子宫腔纵隔常为流产的原因但子宫发育不良往往是不孕的原因此外如子宫肌瘤尤其是向子宫腔内发展的粘膜下肌瘤或嵌顿在骨舅腔中的卵巢囊瘤均可影响胎儿的发育而导致流产子宫内口松弛为习惯性流产常见原因之近年来发现宫腔粘连患者中约%发生在流产后粘连引起宫腔缩小变形和子宫内膜面积减少且有硬化影响胚胎发育

　　免疫因素　对原因不明者近年来研究发现多数与免疫因素密切相关

　　（）组织相容抗原（histocompatibility locus antigenHLA）：HLA复合体定位于人的第对染色体短臂的个区段上至少包括个与移植有关的基因位点：HLA-ABCD/DR等正常妊娠时夫妇HLA不相容可维持遗传的多样性防止致死纯合子的产生而习惯性流产夫妇间HLA抗原相容的频率大于正常妊娠者其中以DR抗原相同的机会更多过多的共有抗原阻止母体对妊娠作为异体抗原的辨认不能刺激母体产生维持妊娠所需的抗体缺乏抗体的调节作用母体免疫系统易对胎儿产生免疫学攻击而导致流产

　　（）抗磷脂抗体：为组自身免疫性抗体其中包括狼疮抗凝抗体（LA）及抗心磷脂抗体（acl）近年来研究发现在自身免疫性疾病某些感染药物或不明原因的疾患中如抗磷脂抗体阳性习惯性流产发生率极高患者常有动静脉血栓形成血小板减少考虑致流产的原因是由于血栓形成引起蜕膜或胎盘功能不足抗磷脂抗体不是作用于妊娠早期导致流产而是作用于妊娠中晚期使胎儿死亡抗磷脂抗体可能是中晚期流产的因素

　　（）抗精子抗体：在反复自然流产（recurent spontaneous abortionRSA）夫妇中研究发现双方或男方血清中的抗精子抗体动物实验证明抗精子抗体有杀死胚胎的作用提示该抗体的存在与RSA有关国内亦有报道女方抗精子抗体阳性多见说明女方对精子的同种异体免疫及丈夫的自身免疫均与RSA有关

　　抗精子抗体引起的流产多发生在个月以内的早期流产即母体内精子凝集抗体持续作用于早期胚胎组织致病变使胚胎受损而流产

　　由于流产发生时期不同其病理过程亦不致发生于妊娠周以前者多数胚胎先死亡然后底蜕膜的海绵层出血坏死及血栓形成因此时绒毛发育不全与母体联系不牢固流产时多数是胚胎和整个胎囊与子宫壁完全剥离而排出故般出血不多这种流产常被忽视而误认为是次过期的月经流出的典型标本为厚而不透明稍有血性浸润之胚囊囊中最厚的部分为繁生绒毛所在放入水中可见有绒毛漂浮切开囊壁囊内有少量羊水可见胚胎或已被吸收之胚胎组织如米粒大色灰联系在灰色的羊膜上发生于～周者因绒毛已发育相当完全与底蜕膜联系较牢固往往仅胎儿或胎儿同部分胎盘绒毛流出而另部分组织稽留于宫腔影响子宫收缩故流血甚多有的胎儿虽已死亡但未立即排出胚胎周围有多次少量出血血积在底蜕膜绒毛间隙并可侵及胎囊血液流出后凝结可再次出血形成新血块包围旧血块胚胎为多层血块所包围称为血样胎块时间久后血红蛋白被吸收则呈肉样胎块血液凝结于绒毛与蜕膜之间形成凹凸不平的结节状物凸向羊膜囊使羊膜囊被挤压变小胎盘血循环中断胎儿被吸收成为结节状胎块胎盘已形成与子宫壁联系牢固流产过程与早产足月产相仿开始阵缩子宫口逐渐扩大羊膜破裂胎儿排出随后胎盘剥离自行排出或稽留于宫腔流血量可多可少视胎盘剥离情况而不同如胎儿死于宫内无感染者则变为浸软胎胎儿皮肤及脐带均被浸软血红蛋白沉着而现暗红色羊水被血所染时间久后则呈棕色

　　较少见的是干尸化羊水被吸收胎儿的皮肤贴在骨骼上呈干枯白色胎体被压扁而呈纸样胎儿

　　流血距末次月经时间：即从末次月经至开始发生阴道流血的时间在异位妊娠常较短；而在流产葡萄胎则较长

　　流出血液的颜色：流产开始时为鲜红时间长方变为暗红色或褐色异位妊娠常为少量色淡红或褐色；葡萄胎则常为暗红色

　　腹部疼痛：流产葡萄胎腹痛般较轻为阵发性多在下腹部中央异位妊娠为侧性下腹剧烈疼痛可波及全腹～日后逐渐减轻功血时多无下腹部疼痛子宫肌瘤可能有盆腔沉重感或痛轻

　　了解停经后有无早孕现象及流产之诱因如性生活负重旅游等

　　（）双合诊：注意子宫的位置大小形态硬度子宫峡部是否特别柔软犹如子宫体部与子宫颈部失去连续性；两侧附件有无包块或压痛抵抗；子宫颈口有无糜烂出血有无子宫颈息肉；并须鉴别流血是否出自子宫如为流产则流血必定来自子宫

　　（）辅助检查

　　确定为何种流产

　　各种流产所表现之临产经过不同其处理原则亦不同故必须确定何种流产

　　阴道流血量少子宫口未开大子宫大度符合停经月份者为先兆流产子宫口开大羊膜囊突出或已破裂阴道流血量甚多则为难免流产出血多排出部分组织子宫小于停经月份为不全流产有先兆流产史子宫口未开大开始时流血量多胚胎组织排出后阴道流血迅速减少或停止检查子宫口已闭子宫收缩良好为完全流产子宫体小于停经月份妊娠试验阴性则为过期流产

　　习惯性流产

　　首先了解流产原因强调夫妇同时诊断不仅查女方应重视男性因素有条件的医院均已设立遗传优生咨询门诊习惯性流产的诊治为其重要内容之

　　（）详细询问既往妊娠史既往病史家族遗传史有可疑遗传病史应绘制家谱图

　　（）进行全身系统检查及妇科检查

　　（）进行必要的化验及辅助检查男方：精液常规血型染色体等女方：阴道细胞涂片宫颈评分基础体温血型染色体B超检查子宫发育情况有无畸形等

　　（）可根据情况进步检查：

　　疑子宫畸形除B超外可行子宫输卵管造影子宫镜腹腔镜检查

　　疑内分泌异常检查空腹血糖可结合基础体温行子宫内膜病理检查及放免查孕酮LHFSHPRLETTTSH-OH-Cu等检查必要时可行颅脑CT了解脑下垂体有无微腺瘤等

　　疑特殊感染可查巨细胞病毒弓形体衣原体检查

　　有不良环境接触史者行SLE微核染色体畸变率检查

　　疑ABO血型不合者进步检查抗体效价如妊娠期进行间段检查抗体效价是否有改变接受治疗后效价是否下降

　　有无流产合并症

　　临床表现

　　流产的主要症状为出血与腹痛

　　（）阴道流血：在妊娠个月内流产者开始时绒毛和蜕膜分离血窦开放即开始出血当胚胎全部剥离排出子宫强力收缩血窦关闭出血停止故早期流产的全过程均伴有阴道出血晚期流产时胎盘已形成流产与早产及足月产相似般流血不多

　　（）腹痛：早期流产开始流血后宫腔内存有血液特别是血块刺激子宫收缩呈持续性下腹疼痛晚期流产则先有阵发性子宫收缩然后胎盘剥离故阴道流血前即有腹痛

　　腹痛与流血多数是进行性的与其临床经过及进度有关

　　流产的临床分型

　　流产大多有定的发展过程虽然有的阶段在临床表现不明显且不定按顺序发展但般不外后列几种过程即临床分型：先兆流产难免流产不全流产和完全流产过期流产为流产发展的另种特殊情况习惯性流产是从其反复流产这特点命名的但两者在流产过程中仍包含有以上临床分型

　　（）先兆流产（threatened abortion）：有流产的表现但经保胎处理后可能继续妊娠至足月者常发生在妊娠早期仅有少量阴道流血伴发轻微的间歇性子宫收缩检查时子宫口未开大羊膜囊未破裂子宫大度与停经月份相符妊娠试验阳性

　　（）难免流产或不可避免流产（inevitable abortion）：有以上过程但胚胎继续与子宫壁分离流血时间长出血量增多超过正常月经量且有血块排出阵发性下腹部疼痛加剧为痉挛性或为坠胀感检查子宫口逐渐开大妊娠月份较大的有的羊膜囊已膨出或破裂；有的胚胎组织阻塞于子宫颈管中甚至露见于宫颈外口流产势必发生妊娠已不能继续

　　（）不全流产（imcomplete abortion）：常发生于较晚期妊娠（周以后）胎盘正在发育或已形成流产时胎儿及部分胎盘排出整个胎盘或部分胎盘仍附在子宫壁上子宫不能很好收缩以致阴道流血甚多残留的胎盘日久可形成胎盘息肉反复出血且易诱发感染

　　（）完全流产（complete abortion）：通过先兆及难免流产过程在短时间内胚胎组织完全排出流血腹痛停止

　　（）稽留流产（missed abortion）：亦称过期流产或死胎不下系指胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者且孕产物般多在症状产生后～个月内排出因此皆规定胚胎停止发育后个月尚未自然排出者称为稽留流产孕妇多有早期妊娠先兆流产经过此后子宫不再长大反渐缩小且亦不象般妊娠那样柔软妊娠试验从阳性变为阴性胎盘机化与子宫壁紧密粘连不易分离另方面因性激素不足子宫收缩力降低不易排出而稽留宫腔胚胎死亡后胎盘溶解产生溶血活酶进入母体血液循环引起微血管内凝血消耗大量凝血因子稽留宫腔时间愈长引起凝血功能障碍的可能性愈大近年来B超广泛应用于临床停经～周时即可探及胎囊胎芽如疑及胚胎停止发育可用B超观察及时做出诊断及处理故有人提出现今是否再用稽留流产词但临床上也有症状不明显未引起患者注意来诊时胚胎死亡稽留宫腔为时较长者

　　（）习惯性流产（habitual abortion）：连续次以上自然流产称为习惯性流产且流产往往发生于同月份而流产的过程可经历前述的临床分型

　　感染　上述各型流产皆可合并感染发生在不全流产者较多感染常发生于用未经严密消毒的器械施行流产手术；器械损伤宫颈；或宫腔原有感染病灶手术流产或自然流产后可引起感染扩散此外流产后（自然或人工流产）不注意卫生过早性交等均可引起感染感染性的病原菌常为多种细菌厌氧及需氧菌混合感染近年来各家报道以厌氧菌占大多数可达～%

　　感染可局限于子宫腔内亦可蔓延至子宫周围形成输卵管炎输卵管卵巢炎盆腔结缔组织炎甚至超越生殖器官而形成腹膜炎败血症

　　患者发冷发热腹痛阴道流血有时有恶臭分泌物子宫及附件压痛子宫复旧不好白细胞增多等炎症表现严重者可发生感染性休克可做血宫颈或宫腔分泌物涂片培养（需氧菌及厌氧菌）B超检查子宫腔有无组织残留

　　治疗：

　　迅速控制感染应用甲硝唑静脉点滴抗生素应用种类剂量给药途径可根据病情严重程度来考虑已有培养药敏结果者可针对情况选用

　　尽早清除宫腔内感染组织刮宫可在静脉给药后小时进行将大块组织钳出

　　支持疗法必要时给新鲜血液输入各种维生素

　　中医治疗见盆腔器官炎症章

　　子宫复旧不佳　可给予子宫收缩药物如麦角流浸膏或益母草流浸膏怀疑有胎盘残留者可待炎症控制后再予刮宫但有大出血者当立即施行

　　急性肾功衰竭　流产后可因急性大量失血及严重感染发生休克而引起急性肾功衰竭

　　胎盘息肉　足月妊娠与流产比较以发生于流产者为多可致成严重子宫出血多在流产后几周内发生检查时子宫稍大于正常较软宫颈口稍许扩张有时妊娠试验还可呈阳性应进行宫颈扩张刮宫术刮除息肉必须送病理检查可见完整绒毛或退变的绒毛由血块所包绕

　　内分泌治疗如黄体功能不足者可用黄体酮mg每日～次肌注可帮助蜕膜生长及抑制子宫肌肉活动应在B超等监护下治疗

　　对雌激素的应用近年来不少学者报道所生女婴易发生阴道腺病甚至腺癌

　　绒毛膜促性腺激素早期应用促进孕酮合成维生素E（生育酚）有利于孕卵发育每日mg口服有的作者认为维生素E对子宫局部有类似黄体酮的作用并对中枢神经起作用每次mg日服次

　　基础代谢低者可给予甲状腺片.g/d口服

　　可在B超监护下了解胚胎情况避免不必要的保胎

　　中医中药：中医认为先兆流产多系气血虚弱肾气方损胎元不固以致气血失调冲任不固影响胚胎着床发育而致流产

　　（）气血虚弱：妊娠初期阴道流血腰酸腹坠或妊娠中期胎动不安阴道流血神疲乏力舌淡脉滑无力

　　治法：益气养血安胎

　　方药：泰山磐石饮加减：党参g白术g黄芪g白芍g黄芩g川断g橘皮g熟地g砂仁g

　　（）肾虚：系有腰酸腿软或有流产史妊娠胎动不安甚则腰酸腹痛胎坠下血小便频数脉沉弱舌淡红少苔

　　治法：补肾安胎

　　方药：寿胎丸加味：菟丝子g桑寄生g续断g杜仲g熟地g阿胶g（冲服）炙甘草g

　　（）血热：胎动不安下坠漏下色鲜红口干心烦手心发热小便黄赤舌红苔薄黄脉滑数

　　治法：清热安胎

　　方药：生地g杭芍g黄芩g川断g山药g旱莲草g

　　难免流产　治疗原则应清除宫腔内胚胎组织早期妊娠应行吸宫术流血多者可随即注射垂体后叶素U（或催产素）以促进子宫收缩排出组织并准备吸宫如为中期妊娠可给垂体后叶素（或催产素）引产方法：①垂体后叶素（或催产素）U每半小时次肌注连续～次以待其自动排出但子宫有创伤史或感染史者要慎用或不用以免发生子宫破裂；②高浓度垂体素引产可给～%催产素（每ml里含～U）静脉点滴可从低浓度开始逐渐增加至有效浓度（引起强有力的子宫阵缩）并维持此浓度至胚胎组织排出

　　流血多时子宫口开大可配合手术取出胚胎

　　不全流产　应清除宫腔如流血多有休克征应输液输血纠正休克同时静推或肌注催产素U并准备清除宫腔等休克纠正即钳刮胎盘或吸出胎盘出血

　　术后预防感染同时给铁剂中药以纠正贫血

　　完全流产　胚胎组织排出后流血停止腹痛消失除嘱患者休息注意产后摄生外无需特殊处理但胚胎组织是否完全排出必须正确判断如经检查排出组织已见到完整胎囊蜕膜或胎儿胎盘结合症状及检查必要时B超检查证实可诊断为完全流产；如不能确定应按不全流产处理以再作次刮宫为妥

　　稽留流产　处理意见不甚至有完全相反的意见有人认为不必干扰待其自然排出但有人则认为确诊后即应行手术清除目前常用的处理原则是：妊娠个月内如已确诊为死胎可立即清除宫腔如孕期超过个月先用大量雌激素然后再用催产素引产如不成功可考虑手术在稽留流产胚胎死亡时间愈久由于组织机化刮宫愈困难；且近年来临床上及文献报道孕周以上之稽留性流产可能引起凝血功能障碍造成严重流血故以确诊后积极处理为宜

　　术前给予雌激素或已烯雌酚mg每日次共～天使子宫对催产素敏感术前检查血常规出凝血时间如有条件应查纤维蛋白原并作好输血准备

　　个月以内者可行吸宫或术前小时行宫腔插管再行钳刮术

　　月份较大者先行B超检查了解胎儿死亡时大小有否羊水如有羊水可行羊膜腔穿刺利凡诺～mg羊膜腔内注射引产必要时亦可应用催产素引产前者更为方便安全

　　习惯性流产　有习惯性流产史者应经常测量基础体温如月经周期稍有延长而基础体温不下降有妊娠可能时即可开始治疗避免体力劳动及精神紧张禁止性生活并开始口服维生素Emg/d并给予维生素BC早期做β-hCG和B超检查以确定诊断找出原因针对病因进行治疗：

　　染色体异常：进行产前诊断男方染色体异常征求夫妇同意可行AID其他遗传因素要根据遗传方式来考虑对有明显遗传倾向又无好的产前诊断方法者应劝阻终止妊娠

　　ABO血型不合：IgG抗体效价Ⅱ区以上者给予茵陈汤（茵陈g制大黄g黄芩g甘草g）早中晚孕期各服付益母丸（益母草g当归g川芎g白芍g广木香g共研细末炼蜜为丸每丸重g）每次丸日～次并定期随访除产科情况外了解抗体效价有无变化山东省立医院例母儿血型不合中ABO血型不合并在血清中测到IgG抗A（B）抗体者例Rh血型不合者例再孕后在该院定期复查治疗分娩例例母儿血型相合例血型不合其中查脐血含IgG抗A（B）抗体者例内有例新生儿受损严重经治疗后全部成活；例Rh血型不合中例再孕例治疗后成活山东省立医院在治疗时除用上述中药外对抗体效价在Ⅲ区以上者于孕早中晚期行日疗法：%葡萄糖ml加维生素Cmg日次静脉推注氧气吸入每日次分钟连续日维生素Emg每日次中草药具有血型物质的特性能特异性地同相对应的抗体结合而使抗体抑制效价下降起到预防ABO新生儿溶血症的发生及流产

　　Rh溶血症新生儿采用换血治疗预防换血后并发症的发生是治疗成功的关键对患重症Rh溶血症患儿的孕妇进行产前血浆换置术能使母体内抗体量减少抗体效价下降缓和抗原抗体结合能使胎儿受损程度减轻提高新生儿成活的机会

　　子宫异常：在非孕期证实双角子宫双子宫纵隔子宫可行子宫成形术山东聊城张陪生报告例双角子宫（例不孕例习惯性流产）行子宫成形术后不久均获活婴术后避免了原双子宫对激素的不同步反映从而消除了未孕子宫对妊娠子宫的异物刺激也增加了孕卵的着床机会术后避孕个月如能妊娠至足月临产前应行剖腹产对于切盼小孩者可允许再有次妊娠由于手术后个月内妊娠与个月后妊娠的妊娠维率无大区别行剖腹产时观察子宫疤痕手术后个月内妊娠者与个月后妊娠者亦无大区别故无须过久避孕

　　习惯性流产无其他原因而仅为子宫肌瘤所致者可在非孕期行肌核切除术但应和家属及本人讲明仍有流产可能子宫粘连可行粘连分离术宫颈机能不全详后

　　黄体功能不全：应用黄体酮绒毛膜促性腺激素克罗米酚等治疗

　　免疫疗法：用于无确切原因的习惯性流产妻血清中无丈夫HLA抗体者方法采用无菌法从丈夫静脉血中分离出淋巴细胞浓度为～×/ml每～周给妻子皮内注射次共免疫～次有作者报道应用丈夫的淋巴细胞行免疫疗法取得较好疗效例中有例妊娠其中已分娩例继续妊娠已超过周者例共占.%山东省立医院例经免疫治疗后例成功妊娠成功率.%

　　中医中药：

　　气血虚弱：治法见先兆流产症状好转后隔～日剂至个月有晨热者倍加黄芩减砂仁；胃寒者多用砂仁少加黄芩已有阴道流血者并用胶艾汤有时配杜仲桑寄生药；对胎火旺者配用黄柏知母

　　肾气不固：

　　治法：补肾固冲

　　方药：补肾固冲丸：菟丝子g续断g阿胶g鹿角霜g熟地g白术g杜仲g枸杞子g砂仁g当归身g巴戟天g大枣肉_枚共为细末炼蜜丸每重g服法：每次丸日次月经来潮停服两个月为疗程已受孕可服补肾安胎饮加味：党参g白术g杜仲g川断g狗脊g阿胶g艾叶炭g菟丝子g桑寄生g益智仁g补骨脂g

　　自习惯性流产月份前两周开始服用隔日剂连服过习惯流产月份

　　难免流产：超声表现：①胎囊变形胎囊下移或羊水已流出；②宫内口或宫颈管已开大胚胎产物下移堵塞于宫内口或宫颈管内如胎膜未破则宫颈管或阴道内见囊性暗区；③胎儿多已死亡无胎心搏动

　　不全流产：超声表现：①子宫略大；②宫腔内有不规则光团或小暗区

　　完全流产：超声图象：①子宫正常大小或正常略大；②宫腔内见规则宫腔波未见不规则光团

　　稽留流产：近年来应用超声可及时发现胚胎死亡不需等待个月后才诊断因此近年来有人提出用“胎死宫内”超声表现：①子宫小于孕周；②未见胎心搏动或胎动；③子宫内回声紊乱难以分辨胎盘或胎儿结构

　　（）阴道细胞学

　　绒毛膜合体细胞在涂片中的出现倾向于发生流产绒毛膜合体细胞为大小不等的细胞团胞浆呈碱性含有不同数目的深染大核且常被红白细胞所包围为其特点

　　核固缩指数：妊娠期阴道涂片中核固缩指数升高表示孕激素不足其原因是卵巢黄体功能不全致子吕内膜和蜕膜发育欠佳从而使滋养叶发生缺陷；为滋养叶本身的缺陷黄体素不足可自然恢复或经治疗后恢复如滋养叶呈大片异常则无论是原发于受精卵的缺陷或继发于滋养叶的分离或蜕膜的缺陷流产均将不可避免上述两种情况的预后不同但核固缩指数均升高故核固缩指数不能鉴别两种不同的情况只有连续观察核固缩的变化才有意义

　　（）宫颈粘液结晶：雌激素能产生宫颈粘液结晶而孕激素对结晶则有抑制作用因此在孕期检查宫颈粘液结晶可测知流产的预后

　　（）基础体温：早期妊娠应保持高温曲线持续周左右逐渐正常有流产先兆时如基础体温与正常妊娠相同预后良好若较正常妊娠降低者预后不良

　　（）激素测定：由于内分泌异常所致流产可根据不同情况测定激素如疑黄体功能不全可测定孕醇观察动态变化选择适当方法治疗