输卵管妊娠

　　输卵管的子宫内膜异位症  子宫内膜组织可侵入输卵管间质部使间质部增厚管腔狭窄或阻塞为输卵管妊娠原因之有人提出异位于输卵管卵巢盆腔的子宫内膜对受精卵可能有某些趋化作用诱发受精卵在宫腔以外的位置着床　

　　盆腔内肿瘤压迫或牵引  可使输卵管变细变长迂回曲折阻碍孕卵通过　

　　节育措施与异位妊娠  宫内节育器是否会引起异位妊娠是个人们关注和争议的问题年李普首先报告了IUD使用者有较高的异位妊娠多数学者认为惰性或活性IUD能有效的防止宫内妊娠部分防止输卵管妊娠而不能防止卵巢妊娠近年来国内外带器异位妊娠发生率明显增加　

　　绝育术后再通新生伞技术错误等均可形成输卵管妊娠　

　　衣原体感染  是异位妊娠的种单独存在的重要因子当衣原体抗体滴度∶相对危险性为.滴度∶则为.　

　　在输卵管妊娠流产或破裂后则临床现象明显　

　　症状　

　　（）腹痛：患者多因突发性腹痛来就诊其发生率在%以上开始常为患侧下腹剧烈疼痛如撕裂感随即可能波及全腹疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关如为破裂内出血量多且迅速刺激腹膜而产生剧烈疼痛且可波及全腹如为输卵管流产则出血较少较缓慢腹痛往往限于下腹或侧疼痛程度亦较轻有少数病例出血量多血流至上腹部刺激膈肌产生上腹部及肩部疼痛常误诊为上腹急腹症如反复破裂或流产可以反复引起内出血次大量或多次小量内出血又未及时治疗者血凝集于盆腔最低处（子宫直肠窝）而引起肛门处严重坠痛　

　　（）闭经：输卵管妊娠往往有闭经闭经时间长短大多与输卵管妊娠部位有关妊娠在峡部或壶腹部者闭经日期常在周左右即出现腹痛症状很少超过～个月在月经向规则的妇女月经过期数日出现内出血现象应考虑是否为输卵管妊娠输卵管间质部妊娠由于周围肌层组织较厚常在妊娠～个月发生破裂故有较长的闭经询问病史时应详细询问月经的量质持续天数与既往月经比较不要将点滴阴道流血误认为是次月经少数输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素不足以使子宫内膜达到闭经的反应而无闭经现象

　　（）阴道不规则流血：输卵管妊娠中绝后引起内分泌变化随之子宫内膜发生退行性变化及坏死蜕膜呈碎片状或完整排出引起子宫出血出血常是不规则点滴状深褐色需在病灶除去（手术或药物）后才能完全停止有少数病例的阴道流血较多流血除来源于子宫内膜剥脱外有人认为系来自输卵管　

　　（）晕厥与休克：患者在腹痛同时常有头昏眼花出冷汗心悸甚至晕厥晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关　

　　（）不孕史：常有原发或继发性不孕史上海报告的病例中有不孕史者占.%　

　　体征　

　　（）全身检查：体温般正常休克时可能略低当内出血吸收时体温可稍高而般不超过℃内出血时血压下降脉搏变快变弱面色苍白　

　　（）腹部检查：腹部有压痛明显的反跳痛以病侧最为显著腹肌强直较般腹膜炎为轻显示内出血所产生的血性腹膜刺激与般感染性腹膜炎不同腹腔内出血量多时可出现移动性浊音体征出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿可在腹部摸到半实质感有压痛的包块　

　　（）阴道检查：阴道内常有少量出血来自子宫腔阴道后穹窿常常饱满触痛子宫颈有明显的抬举痛即将子宫颈向上或向左右轻轻触动时患者即感剧烈疼痛在内出血多者检查时常觉子宫有飘浮感子宫正常大或稍大稍软子宫之侧可触及胀大的输卵管就诊时间较迟者可在子宫直肠窝处触到半实质包块时间愈长则血包机化变硬　

　　患者的血红蛋白与红细胞值的高低与内出血多少及检查的时间有关当急性内出血开始时血红蛋白测定往往正常因当时血液浓缩～天后血液稀释血红蛋白即下降；或继续出血血红蛋白继续下降所以在严密观察病人时可重复测定血红蛋白以作比较白细胞数常常高达×/L

　　【病理改变】　

　　输卵管妊娠的变化及结局  输卵管妊娠时由于输卵管缺乏完整蜕膜孕卵植入后其绒毛借蛋白水解酶的破坏作用直接侵入管壁肌层破坏肌层微血管引起出血血液注及孕卵滋养层及周围组织之间孕卵则被层肌纤维与结缔组织组成的包膜所包围随着孕卵着床部位不同可发生不同的结局　

　　（）输卵管妊娠流产：多发生在输卵管壶腹部（图）其生长发育多向管腔膨出因包膜组织脆弱常在妊娠～周破裂出血使孕卵落入管腔由于接近伞端易被挤入腹腔如胚胎全部完整地剥离流入腹腔流血量往往较少形成输卵管完全流产有时胚胎分离后仍滞留于输卵管内血液充满管腔形成输卵管血肿胚胎死亡后多数被吸收但亦可形成输卵管血性胎块如输卵管血肿机化血红蛋白消退后亦可形成肉样胎块当壶腹部妊娠不全流产时滋养叶细胞可在相当长的时间内仍保存有活力且能继续侵蚀输卵管组织此起出血由于反复出血血液凝聚于伞端及输卵管周围形成输卵管周围血肿最后由于出血较多腹腔内血液多聚集在子宫直肠窝而成子宫后血肿

　　图  输卵管妊娠流产　

　　（）输卵管妊娠破裂：多发生在输卵管峡部由于管腔狭窄孕卵绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜最后穿透管壁形成输卵管破裂（图）

　　图  输卵管妊娠流产破裂示意　

　　输卵管妊娠流产由于包膜内破裂并无大血管损伤仅仅从绒毛剥离处出血故病程缓慢可反复发作但很少发生危及生命的大出血但输卵管妊娠破裂可引起输卵管壁内较大血管的裂伤血液直接流入腹腔出血常较严重可危及生命但亦有仅损伤较小静脉分支或虽损伤较大动脉分支由于内出血造成低血压使出血渐渐减少血栓形成而暂时止血峡部破裂发生时间较早在受孕第周即可发生（孕卵在受精后～天即具有植入能力）故可无闭经史而临床已出现异位妊娠症状在间质部着床的胚胎可发育到～个月才开始破裂此时症状似子宫破裂出血极为严重　

　　在迁延性病例常无法分清究系流产型或破裂型因两种类型常交错出现在临床上常可遇到输卵管不全流产后由于残留绒毛的继续生长发育而又发生输卵管破裂　

　　（）继发腹腔妊娠：输卵管妊娠破裂或流产时胎儿已从穿孔处或伞端排出而胎盘仍然附着于管壁或从破裂处向外生长附着在子宫输卵管阔韧带盆壁等处而形成继发性腹腔妊娠如破裂口在阔韧带两层腹膜之间则胚胎继续生长可发展成阔韧带妊娠或腹膜外妊娠为腹腔妊娠的另种类型　

　　（）晚期输卵管妊娠：个别输卵管妊娠也可生长到妊娠晚期　

　　（）盆腔血肿及感染：积聚在子宫直肠窝的血肿可通过腹膜的结缔组织反应渐渐为层结缔组织包绕并与周围邻近器官粘连　

　　（）胚胎或胎儿退化：有些输卵管妊娠可能由于自发性退化而愈多发生在孕卵种植于输卵管壶腹部的粘膜皱襞未侵入管壁有的虽侵入管壁肌层但因营养障碍胚胎早期死亡未至发生明显临床症状而自行退变日后由于其他原因进行剖腹手术时始发现　

　　（）其他：有时可见输卵管妊娠为双胎对侧输卵管也可能因宫腔积血反流而积血个别输卵管妊娠同宫内妊娠并存　

　　子宫内膜的变化  输卵管妊娠时子宫肌肉受内分泌的影响亦增生肥大使子宫大于正常且较软但小于闭经月份较显著的变化是在受精后不久子宫内膜呈蜕膜改变蜕膜的存在是与孕卵的存亡关联的输卵管妊娠的胎儿常常仅生存个较短的时期胎儿死亡后子宫蜕膜常整块（角型）脱落称子宫管型（照片）或呈细小的碎片脱落在不少的病例中子宫内的退行性变化使蜕膜在排出以前即已分解有人认为%病例有真正的管型排出

　　照片  子宫蜕膜管型　

　　孕卵死亡后子宫内膜呈退行性变化故子宫内膜的表现常随妊娠中绝的时间而定　

　　退行性分泌象：输卵管妊娠中绝后部分绒毛尚能生存个时期且其中部分绒毛深入输卵管肌壁层与母体紧密相连故黄体的退化过程也较正常妊娠中绝后迟缓因而新的卵泡成熟也推迟在黄体退化的过程中蜕膜随性激素的逐渐下降表现出各种退化过程甚至萎缩但蜕膜系子宫内膜分泌期极度发展的表现故在退化过程中始终保持分泌活动的现象　

　　再生象：退行性分泌象的内膜经定时间后逐渐再生间质密度渐疏松腺管呈圆形或椭圆形腺上皮细胞呈圆柱状胞核排列整齐位于细胞底部或中央大部分为增生期内膜但如仔细检查其中仍有极小部分为退化性分泌图象因而异位妊娠的内膜图象多种多样与性激素浓度孕激素与雌激素比例孕卵发育时间长短及距孕卵中止发育时间等因素有关

　　（）宫旁包块或/及子宫直肠陷凹积液特征：宫外包块般是妊娠囊血肿及周围粘连的肠攀所组成　

　　输卵管妊娠破裂前在宫旁见到形态不规则边缘模糊的低回声区妊娠囊发育到定程度在低回声区内可见圆形或椭圆形妊娠囊暗区少数病例甚至可看到囊内胎芽及原始胎心搏动为诊断异位妊娠的确凿证据据报道看到前者占%胎心搏动者占%

　　　发生输卵管妊娠流产时血液从输卵管伞端流出在宫旁包块和子宫直肠陷凹内见到少量游离液体呈无回声或低回声暗区　

　　发生输卵管妊娠破裂时妊娠囊经输卵管破口逸出早期由于出血宫旁可见高回声区包块内部回声分布紊乱回声增强妊娠囊包在血肿中极少数病例可见到妊娠囊回声甚至可见到胎芽及原始胎心搏动如破裂时间较长破口反复出血形成增大的宫旁包块内部回声紊乱反射强度不边缘增厚临床上所见的陈旧性宫外孕　

　　（）输卵管间质部妊娠在孕卵穿破入肌层之前可见妊娠囊被包绕在增厚肌层内其声象与子宫残角妊娠相似两者较难鉴别　

　　测定绒毛膜促性腺激素  测定绒毛膜促性腺激素的技术近多年来有了较大的改进应用hCGβ亚单位放射免疫法能正确地测定早期妊娠为诊断异位妊娠的较好方法绒毛中的合体细胞分泌绒毛膜促性腺激素由于输卵管粘膜肌层极薄不能供给绒毛细胞所需的营养异位妊娠在血浆中的β-hCG浓度较低β-hCG放免法可测出第天孕卵存在与否在正常妊娠早期每.～.天β-hCG量增加倍而.%的异位妊娠其倍增时间缓慢且其β-hCG的绝对值亦低于正常妊娠　

　　后穹窿穿刺  为目前诊断异位妊娠应用比较广的方法如抽出为脓或浆液性液体则可以排除输卵管妊娠但若未抽出液体亦不能排除输卵管妊娠如肿块硬不容易抽出内容物时穿刺前可先注入生理盐水少许再抽吸如回抽之盐水呈红褐色混有细小的血块即可证实为陈旧性血肿如抽出之血液系误穿入静脉中者则放置短时间后血凝固输卵管妊娠所致者则不凝　

　　为进步提高后穹窿穿刺的诊断价值还可将后穹窿穿刺血与末梢静脉血进行化验对比前者血沉减慢为血小板减少可靠的依据不论输卵管妊娠流产抑破裂也不论其发作的久暂后穹窿穿刺血的血沉均明显变慢平均慢.mm；血小板也显著减少平均少万与此相反误穿血管血与末梢血管血的血沉和血小板几乎完全致　

　　腹腔镜  般的宫外孕经上述检查均可确诊对不典型的病例应用腹腔镜检查价值大可详细观察宫外孕的部位和周围脏器的关系和粘连状态在某些病例且可同时手术　

　　腹腔镜所见：输卵管妊娠着床部位呈肿瘤状呈暗赤色膨隆表面血管增生怒张如腹腔内有出血视野发暗又有凝血块附着观察妊娠着床部稍困难时腹腔内可用生理盐水充分洗净使视野清晰易于观察到着床部位同时可将腹腔内的血液及血凝块迅速吸净确保良好的视野　

　　诊断性刮宫  借助诊断性刮宫以观察子宫内膜变化仅见蜕膜而未见绒毛可以排除宫内妊娠　

　　此外在异位妊娠子宫内膜呈非典型增生近似子宫内膜癌的改变者约占～%腺体高度弯曲呈锯齿状细胞浆泡沫状核浓染参差不齐等如过度分泌型子宫内膜即所谓阿瑞斯—斯塔列反应也有定诊断意义但患者就诊时多已有较长时期子宫出血内膜甚至已恢复到非妊娠状态故诊断性刮宫对于宫外孕的诊断有很大局限性　

　　子宫输卵管碘油造影  应用于输卵管妊娠中绝前诊断有定价值即在输卵管未破裂前行子宫碘油造影有以下特征：　

　　（）子宫象呈弛缓扩张由原来的角形变成球形　

　　（）看不见颈管象　

　　（）拔除碘油造影之导管造影剂不流出　

　　以上点与宫内妊娠的碘油造影象相同并有以下的特点与宫内妊娠不同　

　　（）子宫象中不见着床部缺损象　

　　（）宫腔边缘凹凸不平

　　手术可在针麻或局麻下进行剖腹后应首先止血用钳子钳住出血点使出血停止休克时快速输血待休克好转后再按步骤进行病侧输卵管切除如同侧卵巢正常者应保留如对侧输卵管正常患者要求绝育者应施行结扎对侧卵管有病损则根据病人情况要求及病变情况处理原则上应尽量缩短手术时间不应在急性失血期或有炎症情况下考虑输卵造口术腹腔游离血液无明显感染者可作自家输血尤其在血源缺少的情况下自家输血为抢救失血性休克极为有效的措施这时血液不凝无粘稠状无臭味显微镜下红细胞破坏不超过%每ml血液中加.%枸橼酸钠ml自家输血ml以上应给%葡萄糖酸钙～ml以免枸橼酸中毒自体输血无需配血能及时补充血容量对内出血多严重休克病人是非常必要的可节约库血减少经济负担且自家血红细胞新鲜携氧能力强还可避免血清性肝炎等传染病近年来有的人提出自家输血可不加抗凝剂并在临床上应用但回收输血的凝固程度因人而异为了充分发挥自家输血的优点还是加枸橼酸钠或ACD液抗凝为宜　

　　（）保守性手术：所谓保守性手术原则上是去除宫外妊娠物尽可能保留输卵管的解剖与功能为日后宫内妊娠创造条件　

　　指征：年青妇女本次输卵管妊娠为首次妊娠；无子女已经切除侧输卵管　

　　手术方式：输卵管切开清除胚胎术在患侧膨大部位在系膜表面与输卵管纵轴平行切开～cm轻轻将妊娠物挤出然后用细丝线或/无创伤缝线在显微镜下将切口缝合亦可采用开窗术即不缝闭切口而将切缘间断缝合止血使成“窗口”如为峡部妊娠则切除病灶端端吻合峡部近子宫角处可行输卵管子宫角植入术　

　　术后防止粘连是保留生育能力重要措施之可在腹腔中放置中分子右旋糖酐～ml或.%普鲁卡因ml氢化考的松mg甘油ml术后治疗对恢复生育能力亦甚为重要如适时输卵管通水活血化瘀中药治疗等　

　　（）腹腔镜手术：在腹腔镜下首先用冲洗器冲洗及吸出盆腔内积血找到孕卵着床部位如为壶腹部位妊娠则可直接从壶腹部（经伞部）吸出或用大匙钳夹出妊娠物如为峡部或间质部妊娠则需做输卵管切开术在系膜处注射%POR- ～ml使局部缺血可防止切开卵管时出血在卵管背侧卵管凸起处电凝后剪开卵管壁直至妊娠物暴露出来用两把无创伤性器械分离开卵管壁后用大匙钳将妊娠物慢慢清除最后用冲洗器冲洗着床部位用腹腔内打结法缝合卵管浆膜以关闭创面　

　　中西医结合治疗　

　　根据纳辨证输卵管妊娠属于血郁小腹痛则不通的实症因此应以活血祛瘀止痛为治疗的原则结合病人寒热虚实辨证加减并结合临床分型（休克型稳定型包块型）用药　

　　（）休克型：内出血多休克阶段要注意虚实两方面同时兼顾患者体质的寒热因输卵管妊娠本身为实症而内出血血压下降面色苍白出冷汗脉虚弱又为虚症要根据病人当时情况进行分析如虚症较重用人参补气以防血虚同时佐以活血祛瘀以促使内出血吸收　

　　方药：丹参g赤芍g桃仁g乳香g没药g水煎ml分两次服虚重者加人参疼痛严重者加元胡并同时抢救休克输血输液给氧保温使收缩压保持在kpa柱左右　

　　在治疗过程中要严密观察病人脉搏血压腹痛及血红蛋白等以明确是否继续内出血；患者必须绝对卧床休息勿过早活动尽量减少突然体位变化和增加腹压之因素应在有输血及随时能剖腹的条件下进行此型宜立即手术治疗个别患者已多次腹部手术拒绝再次手术可考虑　

　　（）稳定型：病情稳定血压平稳腹痛减轻腹腔内游离血已初步形成包块或部分吸收腹部压痛反跳痛减轻移动性浊音逐渐消失阴道检查可能触及包块根据主方可适当给予清热解毒药如加黄芩双花连翘等以预防感染此期仍以卧床休息为主逐渐适当活动　

　　（）包块型：本型为小腹血瘀实证有包块除用主方活血祛瘀外应加用化坚破积之药物以消除包块用善破症瘕之稜莪术但应注意稜莪术等攻坚药如使用时间过长有引起虚证这可能故应根据症状脉象给予党参黄芪等补气药物为加速包块吸收可给予外敷软坚膏：大枫子g木鳖子g铜绿g加大枣个去核混合均匀共研细末用纱布包好置于下腹外加热敷或以麝香.g樟脑g血竭g松香g银珠g后味药共研细末摊置布块上用火烤化最后加入麝香外贴于下腹包块处　

　　孕卵未中绝妊娠试验呈阳性者可加用蜈蚣条牛膝g天花粉～g牙皂g以消灭胚胎使妊娠试验呈阴性但效果不太满意也可在β-hCG及B超监测下治疗也可同时加用MTX加速孕卵中绝　

　　药物治疗　

　　氨甲喋呤（methotrexateMTX）主要是用于输卵管妊娠未破裂型输卵管浆膜完整无活动性出血输卵管妊娠产物处直径＜～cm腹腔中血液＜mlβ-hCG＜mIU/ml生命体征稳定年轻要求生育者　

　用药方法：①MTX口服.mg（kg·d）天为疗程般用量为mg/d用天毒性反应无临床很少应用；②MTX肌注.mg/（kg·d）天为疗程有作者报告例异位妊娠治疗后.%孕体吸收经造影或腹腔镜证实/（.%）患者输卵管通畅；③MTX-CF方案甲酰氢叶酸（citrovorum factorCF）CF可逆转MTX毒性作用为目前最常用方法当MTX用量为mg/kg时血浆浓度达-M必须用CF解救方能达到疗效高而毒性小MTX静脉滴注时间＜小时CF为MTX的/两者间隔时间为小时；④MTX局部注射在超声波引导下用MTX注入孕囊；或腹腔镜直接注视下输卵管内注射药物疗法过程中必须严密观察腹痛生命体征及药物毒性反应并用β-hCG及B超监测输卵管局部情况

　　急性输卵管炎  无闭经史及早孕现象无休克征体温升高腹肌紧张下腹两侧均有压痛阴道检查后穹窿不饱满子宫正常大两侧附件处常有增厚包块及压痛有时侧显著后穹窿穿刺有时可抽出脓液白细胞及中性分类高妊娠试验阴性特别是出血性输卵管炎不仅有下腹部压痛反跳痛且有时可出现移动性浊音后穹窿穿刺可抽出新鲜血液术前难以鉴别往往剖腹术后才明确诊断但据报道患者多数有近期人工流产史hCG阴性如内出血多者（有报道多至大于ml者）剖腹探查也是必要的可见输卵管增粗充血水肿见鲜血从伞端流出病理为急性炎症未见绒毛　

　　急性阑尾炎  无闭经及早孕现象无阴道流血腹痛多由上腹部开始然后局限于右下腹部常伴有恶心呕吐无内出血症状检查右下腹肌紧张阑尾点压痛反跳痛无移动性浊音阴道检查子宫颈无举痛子宫正常大如果阑尾炎症扩散波及右侧输卵管或范围更广可有右侧附件压痛或双侧压痛否则两侧附件无明显发现妊娠试验阴性体温高白细胞数增多　

　　卵巢囊瘤蒂扭转  有腹部包块史如扭转自行缓解腹痛为过性；扭转后形成囊内出血则腹痛呈持续性但压痛反跳痛仅局限于包块上及其周围无移动性浊音阴道检查子宫旁有压痛性囊肿无闭经史及早孕现象无阴道流血史但应注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭转　

　　黄体破裂  多发生在月经前期且往往发生在性交之后而无闭经及早孕现象无阴道流血腹痛性质及体征同输卵管妊娠破裂妊娠试验阴性　

　　巧克囊肿破裂  该病多发生在年轻妇女易发生自发破裂引起急性腹痛但无闭经及早孕现象无阴道流血过去史可能有渐进性痛经有盆腔包块史